QUYẾT ĐỊNH VỀ VIỆC PHÊ DUYỆT TÀI LIỆU “HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG” BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ
BỘ Y TẾ
HƯỚNG DẪN LÂM SÀNG XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG (Ban hành kèm theo quyết định số ……../QĐ-BYT ngày tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
BAN CHỈ ĐẠO GS. TS. BS. Nguyễn Viết Tiến GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng GS. TS. BS. Cao Ngọc Thành GS. TS. BS. Trần Thị Phương Mai ThS. BS. Nguyễn Đức Vinh
BAN CHUYÊN GIA GS. TS. BS. Trần Thị Lợi PGS. TS. BS. Lê Hồng Cẩm PGS. TS. BS. Lưu Thị Hồng ThS. BS. Tống Trần Hà ThS. BS. Nghiêm Thị Xuân Hạnh PGS. TS. BS. Nguyễn Vũ Quốc Huy TS. BS. Vương Thị Ngọc Lan ThS. BS. Hồ Mạnh Tường PGS. TS. BS. Huỳnh Nguyễn Khánh Trang BS. CKII. Nguyễn Hữu Dự PGS. TS. BS. Trần Danh Cường PGS. TS. BS. Lê Hoàng PGS. TS. BS. Hồ Sỹ Hùng ThS. BS. Lê Quang Thanh TS. BS. Hoàng Thị Diễm Tuyết TS. BS. Trần Đình Vinh TS. BS. Huỳnh Thị Thu Thủy BS. CKII. Hoàng Thị Mỹ Ý ThS. BS. Nguyễn Thị Quý Khoa PGS. TS. BS. Nguyễn Duy Ánh TS. BS. Vũ Văn Tâm BS. CKII. Nguyễn Bá Mỹ Nhi BS. CKI. Âu Nhựt Luân ThS. BS. Đặng Quang Vinh TS. BS. Tạ Thị Thanh Thủy TS. BS. Bùi Chí Thương TS. BS. Trần Nhật Thăng
Trang 1
Chương I. Đại cương
Trang 3
Chương II. Dịch tễ học và các yếu tố nguy cơ
Trang 5
Chương III. Phân loại u xơ cơ tử cung
Trang 7
Chương IV. Triệu chứng lâm sàng của u xơ cơ tử cung
Trang 11
Chương V. Chẩn đoán u xơ cơ tử cung
Trang 15
Chương VI. Biến chứng u xơ cơ tử cung
Trang 18
Chương VII. Tiếp cận và xử trí các trường hợp u xơ cơ tử cung không có chỉ định can thiệp nội ngoại khoa
Trang 20
Chương VIII. Điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung
Trang 27
Chương IX. Điều trị ngoại khoa u xơ cơ tử cung
Trang 36
Chương X. Các thủ thuật thay thế phẫu thuật
Trang 39
Chương XI. Chuẩn bị bệnh nhân trước phẫu thuật
Trang 42
Chương XII. U xơ cơ tử cung và hiếm muộn
Trang 45
Chương XIII. U xơ cơ tử cung trong thai kỳ
Trang 49
Chương XIV. Những điều cần ghi nhớ về xử trí u xơ cơ tử cung
Trang 54
Chương XV. Tóm tắt hướng dẫn lâm sàng xử trí u xơ cơ tử cung
Trang 60
Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung
Trang 61
Biểu đồ 2. U xơ cơ tử cung đã chẩn đoán xác định, có siêu âm
Trang 62
Biểu đồ 3. Phác đồ điều trị nội khoa u xơ cơ tử cung bằng UPA
Trang 63
Biểu đồ 4. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung L 2 hoặc đa nhân L 2-L 5 ở phụ nữ tuổi sinh đẻ
Trang 64
Tài liệu tham khảo
CHƯƠNG III. PHÂN LOẠI U XƠ CƠ TỬ CUNG UXCTC được phân loại theo hai cách, theo tính chất và theo vị trí khối u. Theo tính chất, u xơ có 2 dạng: không triệu chứng và có triệu chứng. Hầu hết UXCTC thuộc dạng không triệu chứng, thường không cần điều trị. UXCTC có triệu chứng cần được điều trị và theo dõi (Murase và cs, 1999; Vilos và cs, 2015). Theo vị trí, hiện nay, hệ thống phân loại UXCTC của Hiệp hội Sản Phụ khoa Quốc tế FIGO năm 2011 được sử dụng phổ biến nhất (Munro và cs, 2011). Phân loại được mô tả chi tiết theo hình bên dưới. Các UXCTC L0, L1, L2 thường gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường, có thể là nguyên nhân của vô sinh và sẩy thai. Nhóm này cần được điều trị bằng phương pháp nội soi buồng tử cung (Lefebvre và cs, 2003). UXCTC L3 cũng có thể gây triệu chứng xuất huyết tử cung bất thường hoặc không. Điều trị nhóm này thường ưu tiên dùng thuốc để làm giảm kích thước khối u trước khi mang thai (Lefebvre và cs, 2003). Các UXCTC L4-8 thường không gây xuất huyết tử cung bất thường. U xơ nhóm này cần điều trị khi kích thước to hoặc u chèn ép gây thận ứ nước hoặc bí tiểu hoặc táo bón. Có thể cân nhắc điều trị nội khoa hoặc phẫu thuật bóc u đối với phụ nữ còn nguyện vọng mang thai.
Bảng 1. Phân loại UXCTC theo FIGO, 2011.
UXCTC
0
Có cuống, trong buồng tử cung
1
2
≤ 50% trong buồng tử cung
3
Dưới niêm nhưng 100% trong cơ tử cung
4
Hoàn toàn nằm trong cơ tử cung
5
Dưới thanh mạc, ≥ 50% trong cơ tử cung
6
Dưới thanh mạc, < 50% trong cơ tử cung
7
Dưới thanh mạc, có cuống
8
Vị trí khác (cổ tử cung, các cơ quan quanh tử cung)
Nếu u xơ nằm trọn trong cơ và lồi ra dưới niêm và dưới thanh mạc, có thể có 2 số chỉ vị trí khối u, 2-5, cách nhau bằng 1 gạch nối. Theo quy ước, số đầu chỉ khối u gần niêm mạc, số sau chỉ khối u gần thanh mạc.
UXCTC (L2-5)
Dưới niêm và dưới thanh mạc (< 50% nằm trong lòng tử cung và < 50% lồi ra dưới thanh mạc, hướng vào ổ bụng).
CHƯƠNG V. CHẨN ĐOÁN U XƠ CƠ TỬ CUNG Chẩn đoán xác định Chẩn đoán dựa trên triệu chứng lâm sàng Hầu hết trường hợp UXCTC đều không biểu hiện triệu chứng và được chẩn đoán tình cờ khi khám phụ khoa và siêu âm vùng chậu (Divakar, 2008). Tuy nhiên cũng có những trường hợp UXCTC gây triệu chứng rầm rộ trên lâm sàng như xuất huyết tử cung bất thường, đau vùng chậu, thiếu máu… (Stewart và cs. 2015). Chẩn đoán UXCTC trên khám lâm sàng dựa trên các dấu hiệu thường gặp bao gồm (Corazon và cs, 2017): (1) tử cung to, phát triển chậm (2) xuất huyết tử cung bất thường (rối loạn kinh nguyệt, ra kinh nhiều hoặc kéo dài), (3) đau, căng tức vùng chậu do thoái hóa hay do chèn ép các cơ quan xung quanh gây đi tiểu khó, bí tiểu, táo bón, thận ứ nước, (4) sẩy thai liên tiếp. Chẩn đoán dựa trên hình ảnh Siêu âm ngả âm đạo: là kỹ thuật hình ảnh đầu tay trong chẩn đoán UXCTC. Đặc điểm của UXCTC điển hình trên siêu âm bao gồm: khối u giới hạn rõ, hình cầu, có thể có dấu calcium hóa, phân bố mạch máu viền quanh tổn thương trên siêu âm doppler (Levy và cs, 2013).
Siêu âm ngả bụng: giúp đánh giá tổng quát vùng chậu, đếm số lượng khối u, quan sát các khối u lớn. Ngoài ra, siêu âm ngả bụng còn có thể giúp đánh giá biến chứng chèn ép niệu quản, bàng quang, trực tràng.
Siêu âm doppler: đánh giá phân bố mạch máu trong UXCTC, chẩn đoán phân biệt dạng phân bố xuyên tổn thương trong bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). Ngoài ra, siêu âm doppler đánh giá chỉ số đập (PI) và chỉ số kháng trở (RI) động mạch cũng giúp ích trong chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung.
Siêu âm bơm nước buồng tử cung: thường chỉ định trong chẩn đoán UXCTC dưới niêm mạc (L 0-2 theo phân loại của FIGO).
Trong trường hợp UXCTC không điển hình, không thể chẩn đoán xác định hoặc cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung có thể sử dụng cộng hưởng từ (MRI). Phần lớn những trường hợp không thể phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung trên siêu âm là dạng kết hợp cả hai bệnh lý (Podasca và cs, 2016). MRI còn có ưu điểm là giúp đánh giá tổng quát các cơ quan vùng chậu, phát hiện bệnh lý đi kèm hoặc biến chứng.
Chẩn đoán phân biệt Cần chẩn đoán UXCTC và các bệnh lý sau:
Tử cung to do có thai.
Polyp nội mạc tử cung (trường hợp UXCTC dưới niêm mạc).
Khối u buồng trứng (trường hợp UXCTC dưới thanh mạc có cuống).
Leiomyosarcoma: sarcoma tử cung được chẩn đoán xác định dựa trên kết quả giải phẫu bệnh. Chẩn đoán lâm sàng sarcoma tử cung thật sự là một thách thức, bởi sự biệt hóa đa dạng của sarcoma, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu. Cần đặc biệt lưu ý trường hợp UXCTC đột ngột tăng nhanh kích thước hoặc mới xuất hiện trên phụ nữ tuổi mãn kinh. Đặc điểm của sarcoma tử cung trên siêu âm thường là khối đặc với phản âm không đồng nhất; kèm tăng sinh mạch máu mức độ trung bình trở lên (Ludovisi và cs, 2019).
Về chẩn đoán hình ảnh, cần chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung:
A
B
C
D
Hình 2. Chẩn đoán phân biệt UXCTC và bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) trên siêu âm. Nguồn: Bệnh viện Mỹ Đức A: phân bố mạch máu quanh UXCTC trên siêu âm doppler B: UXCTC trên siêu âm thang xám ngả âm đạo C: bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) trên siêu âm thang xám ngả âm đạo D: phân bố mạch đâm xuyên qua tổn thương (mạch lưới) bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) trên siêu âm doppler
Độ hồi âm
Đồng nhất: có thể đồng âm, giảm âm hoặc tăng âm Không đồng nhất: phản âm hỗn hợp
Không đồng nhất: phản âm hỗn hợp Nhiều nang, nhiều vùng tăng âm, nhiều đường phản âm sọc dưới NMTC
Dày vùng nối, tính đồng nhất
Vùng nối gián đoạn
Không dày, đều hoặc không quan sát thấy Mất liên tục hoặc giãn ở vùng có UXCTC L1-3 theo FIGO
Dày vùng nối, không đều hoặc giới hạn không rõ Vùng nối mất liên tục (ngay cả khi không quan sát thấy tổn thương khu trú)
Nguồn: Van Den Bosch và cs, 2019.
CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN Thai kỳ Tần suất phát hiện UXCTC trong thai kỳ phụ thuộc vào các nghiên cứu siêu âm, chủng tộc và độ tuổi (Laughlin và cs, 2009). Hầu hết các nghiên cứu siêu âm cho thấy UXCTC có thể to lên, nhỏ đi hoặc giữ kích thước như trước khi có thai (Laughlin và cs, 2010; De Vivo và cs, 2011). Một vài nghiên cứu hồi cứu cho thấy ảnh hưởng của UXCTC và kết cục thai kỳ. Phân tích gộp vào năm 2008 cho thấy có tăng nguy cơ ngôi bất thường, mổ lấy thai và sinh non (Klatsky và cs, 2008). Vào năm 2010, một nghiên cứu bao gồm 72.000 phụ nữ cho thấy tăng nguy cơ nhau tiền đạo, nhau bong non, vỡ ối sớm, sinh non < 34 tuần và thai lưu. Tuy nhiên khác biệt này < 2% và không có ý nghĩa thống kê. Điều này cho thấy UXCTC (đặc biệt các khối UXCTC lớn ) và thai kỳ nên được theo dõi chặt chẽ để có kết cục sản và nhi khoa tốt (Stout và cs, 2010) (Xin xem phần UXCTC và thai kỳ).
CHƯƠNG VII. TIẾP CẬN VÀ XỬ TRÍ CÁC TRƯỜNG HỢP U XƠ CƠ TỬ CUNG CHƯA CÓ CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP NỘI – NGOẠI KHOA UXCTC là loại khối u vùng chậu thường gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh sản. Hiện nay, đồng thuận của các Hiệp hội Sản Phụ khoa thế giới (Divakar, 2008; Lefebvre và cs, 2003; Myers và cs, 2002; Pérez-López và cs, 2014) cho rằng các trường hợp UXCTC không có triệu chứng và người bệnh không nhu cầu mang thai thì không cần điều trị. Do đó, chỉ định điều trị nội khoa và ngoại khoa chỉ đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ. Tuy không cần phải điều trị, các trường hợp UXCTC không có chỉ định can thiệp nội khoa hay ngoại khoa vẫn cần được tiếp cận, theo dõi để dự phòng các biến chứng có thể xảy ra (Singh và cs, 2015). Để tiếp cận và theo dõi các trường hợp này, có thể phân thành 2 đối tượng: UXCTC ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh sản
Theo dõi sự phát triển kích thước của khối u bằng các số đo của siêu âm mỗi 6 tháng – 1 năm tuỳ vị trí, kích thước của khối u.
UXCTC ở phụ nữ mãn kinh
Vì UXCTC có khuynh hướng giảm kích thước một cách đáng kể, thậm chí biến mất ở phụ nữ mãn kinh, vì vậy ở đối tượng này thì thái độ thận trọng theo dõi là một chọn lựa tối ưu hơn là một biện pháp can thiệp khác (Bulun, 2013). Theo dõi sự phát triển về kích thước, tính chất của khối u qua khảo sát siêu âm mỗi 3-6 tháng. Chú ý khả năng hóa ác khi khối u to nhanh, hình ảnh hoại tử trong lòng khối u.
CHƯƠNG VIII. ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG Hiện nay, các Hiệp hội Sản Phụ Khoa đều đồng thuận rằng việc điều trị UXCTC chỉ được đặt ra khi UXCTC có biến chứng gây nên những triệu chứng làm ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống và khả năng sinh sản của phụ nữ (Mas và cs, 2017; Breech và cs, 2003). Việc điều trị UXCTC nên được cá thể hóa dựa trên tuổi, triệu chứng, kích thước UXCTC, nhu cầu mang thai và các tác dụng phụ có thể có của của từng phương pháp. Trước đây, các trường hợp UXCTC có biến chứng thường được chỉ định phẫu thuật. Tuy nhiên, điều trị nội khoa có nhiều tiến bộ và xu hướng điều trị bảo tồn tăng lên do yêu cầu của bản thân người phụ nữ và do có những bằng chứng cho thấy phụ nữ cắt tử cung, chừa 1 hoặc 2 buồng trứng, có nguy cơ mãn kinh sớm hơn 2-3 năm so với nhóm chứng (Moorman và cs, 2011). Nhiều nhóm thuốc được nghiên cứu và bước đầu mang lại kết quả khả quan tạo thêm nhiều lựa chọn phù hợp cho từng bệnh nhân và giúp bảo tồn khả năng sinh sản. Điều trị nội khoa có thể được áp dụng cho các trường hợp:
UXCTC gây rong kinh rong huyết nhưng chưa ảnh hưởng nghiêm trọng đến thể trạng của bệnh nhân như gầy sút, thiếu máu nặng, chất lượng cuộc sống suy giảm trầm trọng.
UXCTC không gây chèn ép lòng tử cung, vô sinh hoặc sẩy thai liên tiếp.
UXCTC không gây chèn ép nặng niệu quản, thận ứ nước, suy thận mãn sau thận do tắc nghẽn.
Để giảm kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân trước khi mổ.
Tranexamic acid Tranexamic acid là một chất chống ly giải fibrin. Tranexamic acid được chứng minh làm giảm lượng máu kinh kể cả khi có UXCTC (Telner và cs, 2007). Khuyến cáo:
Điều trị kết hợp thuốc ngừa thai và tranexamic không được khuyến cáo. (Peitsidis và cs, 2014)
Tranexamic acid không được khuyến cáo trên bệnh nhân có bệnh lý đông máu bẩm sinh hoặc có tiền căn huyết khối. Cách sử dụng:
Đường uống: viên Transamin 250 mg hoặc 500 mg, 1viên x 3 lần mỗi ngày đến khi ngưng xuất huyết. Liều tối đa: 750 mg – 2.000 mg/24 giờ.
Hoặc đường tiêm (ống thuốc có hàm lượng 250 mg hoặc 500 mg/5mL) : 250 – 500 mg/ngày tiêm bắp hay tĩnh mạch, dùng 1 – 2 lần/ngày trước khi mổ hoặc nếu xuất huyết trong hay sau phẫu thuật 500 – 1.000 mg/lần tiêm tĩnh mạch hoặc 500 – 2.500 mg pha trong 500 mL dung dịch glucose 5% hay dung dịch có chất điện giải, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 24 giờ.
Cẩn thận trên bệnh nhân đang điều trị huyết khối tĩnh mạch, suy thận hay quá mẫn với các thành phần của thuốc.
Lưu ý tác dụng phụ có thể gặp bao gồm thống kinh, nôn ói, buồn nôn dù không thường xuyên xuất hiện.
ThuỐc viên tránh thai nỘi tiẾt kẾt hỢp (TVTTNTKH) Khuyến cáo:
Chống chỉ định trên bệnh nhân có nguy cơ thuyên tắc tĩnh mạch, béo phì, tăng huyết áp và hút thuốc. (Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine, 2017)
Nguy cơ có thể gặp gồm ung thư vú, nhồi máu cơ tim, đột quỵ được xem là thấp dựa trên các chứng cứ hiện có (Kiley và cs, 2007). Ngoài ra, thuốc còn có các tác dụng phụ khác như đau đầu, buồn nôn, căng ngực.
Progestins-DỤng cỤ tỬ cung chỨa levonorgestrel (Levonorgestrel intrauterine system − LNG-IUS) Khuyến cáo:
LNG-IUS được chỉ định điều trị triệu chứng cường kinh và có thể là biện pháp điều trị thay thế để tránh nguy cơ phẫu thuật trong trường hợp cường kinh là triệu chứng chính của bệnh nhân.
LNG-IUS có thể cải thiện nồng độ haemoglobin.
LNG-IUS không được khuyến cáo cho những bệnh nhân xuất huyết âm đạo bất thường chưa xác định nguyên nhân.
Bệnh nhân cần được điều trị ổn định qua đợt xuất huyết cấp, được nội soi buồng tử cung cắt các khối UXCTC L0, L1, L2, và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục (nếu có) trước khi đặt vòng LNG-IUS.
LNG-IUS làm giảm đáng kể lượng máu mất bằng cách giảm phân bào nội mạc tử cung, tăng cường chết tế bào theo chương trình (Maruo và cs, 2001).
Mifepristone được khuyến cáo chỉ định trong trường hợp UXCTC có xuất huyết tử cung bất thường, trằn nặng hạ vị, thiếu máu và thống kinh (Gurusamy và cs, 2016; Islam và cs, 2013; Khan và cs, 2014; Shen và cs, 2013; Singh và cs, 2015; Tristan và cs, 2012).
Mifepristone chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ và bệnh nhân đã điều trị steroids trong 3 tháng trước đó. (Bagaria và cs, 2009; Tristan và cs, 2012)
Lưu ý: Thuốc điều hòa chọn lọc thụ thể Progesterone (SPRMs) Ulipristal acetate (UPA) Khuyến cáo:
UPA hiện được khuyến cáo là lựa chọn đầu tay trong điều trị nội khoa UXCTC.
UPA được khuyến cáo điều trị làm giảm triệu chứng cường kinh và trằn nặng hạ vị do có tác dụng làm giảm lượng máu kinh (liều 5mg có thể làm giảm lượng máu kinh trên 91% bệnh nhân và 50% bệnh nhân sẽ ngưng xuất huyết trong vòng 10 ngày đầu điều trị (Donnez và cs, 2012)) và giảm kích thước khối u khoảng 25% kích thước sau 13 tuần (Donnez và cs, 2012; Talaulikar và cs, 2012).
UPA có thể được chỉ định trước phẫu thuật để làm nhỏ kích thước khối u và tử cung, cải thiện tình trạng thiếu máu của bệnh nhân.
Không cần thiết sử dụng đồng thời thuốc ngừa thai nội tiết và progestogens với UPA (Talaulikar và cs, 2014).
SPRMs không ảnh hưởng trên tế bào cơ tử cung bình thường và không ức chế hoàn toàn hoạt động trục nội tiết nên không gây ra tình trạng giống mãn kinh (Chabbert-Buffet và cs, 2014). SPRMs gây chết tế bào theo chương trình (apoptosis) của các sợi cơ trong u, giảm chất nền khối u. Do đó khối UXCTC và các triệu chứng ít tái phát sau khi ngưng điều trị.
Ulipristal acetate (UPA) là thuốc được sử dụng rộng rãi và cho nhiều kết quả khả quan nhất trong nhóm SPRMs hiện nay (Farris và cs, 2019).
UPA có được sửa dụng nhằm (Odejinmi và cs, 2017):
Cải thiện khả năng có thai ở phụ nữ hiếm muộn.
Cải thiện triệu chứng gây ra bởi UXCTC cho phụ nữ gần tuổi mãn kinh.
Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân mang UXCTC có triệu chứng, do một số UXCTC sẽ giảm kích thước khi được điều trị với UPA. Từ đó cải thiện khả năng đậu thai.
Tránh phẫu thuật cho bệnh nhân không muốn phẫu thuật.
Kiểm soát triệu chứng ở người phụ nữ không đủ điều kiện phẫu thuật.
Ngăn ngừa tái phát UXCTC ở phụ nữ đã được phẫu thuật bóc u xơ.
Liều dùng: UPA 5 mg 1 viên/ngày trong 3 tháng. Nếu muốn dùng lặp lại phải ngưng 2 tháng rồi cho đợt thứ nhì 3 tháng. Có thể dùng tối đa 8 đợt.
Chống chỉ định của UPA bao gồm có thai, xuất huyết âm đạo bất thường chưa rõ nguyên nhân và bệnh lý ác tính (Talaulikar và cs, 2014).
Các tác dụng phụ thường gặp của UPA được ghi nhận gồm đau đầu, căng ngực, đau bụng, tuy nhiên các triệu chứng này cũng rất ít gặp (Donnez và cs, 2012).
Tính an toàn của UPA đã được Ủy Ban Châu Âu về Dược Phẩm (European Medicines Agency – EMA) yêu cầu xem xét lại từ tháng 11 năm 2017 và đến tháng 05 năm 2018 đã kết luận và cho phép tiếp tục sử dụng UPA, với các lý lẽ như sau:
Trên 1.800 bệnh nhân sử dụng UPA 2,5 mg hoặc 5 mg mỗi ngày x 3 tháng mỗi đợt x 1 – 8 đợt: không thấy có dấu hiệu UPA gây độc cho gan.
Không có bệnh nhân nào uống 5 mg UPA mỗi ngày trong 1 hoặc nhiều đợt 3 tháng có men gan ALT hay AST tăng gấp 3 lần mức độ cao bình thường và không có bệnh nhân nào tổn thương gan do thuốc theo tiêu chuẩn quốc tế (Hy’s Law).
Có một số ca báo cáo về tổn thương gan xảy ra sau khi UPA được lưu hành trên thị trường (8/765.000 ca đang sử dụng UPA – tỷ lệ # 1/100.000).
UPA không nằm trong nhóm thuốc gây tổn thương gan (drugs-induced liver injuries – DILI).
Trong thời điểm hiện tại, trên thị trường không có một loại thuốc nào ngoài UPA đã được chứng minh có hiệu quả điều trị u xơ cơ tử cung có biến chứng nặng hoặc trung bình, được cấp phép điều trị.
Tổn thương gan có thể được loại trừ khi sử dụng UPA bằng cách xét nghiệm chức năng gan như sau:
Trong 2 đợt điều trị đầu, xét nghiệm AST, ALT mỗi tháng.
Cuối mỗi đợt điều trị: xét nghiệm AST, ALT sau 2-4 tuần kết thúc đợt.
Ngưng ngay UPA nếu men gan tăng gấp 3 lần giới hạn trên và chuyển bệnh nhân khám chuyên khoa gan mật.
(Donnez và cs, 2018) Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một biện pháp:
CHƯƠNG IX. ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA U XƠ CƠ TỬ CUNG Trong thời gian gần đây, điều trị nội khoa UXCTC được phát triển nhiều vì có nhiều thuốc mới điều trị hiệu quả. Một số trường hợp vẫn cần điều trị ngoại khoa như: ChuẨn bỊ trưỚc mỔ 1. Làm giảm kích thước khối u trước phẫu thuật (mức độ chứng cứ: mạnh) GnRH đồng vận: Theo một phân tích gộp của Cochrane 2001 gồm 26 thử nghiệm lâm sàng cho thấy sử dụng GnRH đồng vận trong 3-4 tháng trước phẫu thuật làm giảm kích thước tử cung và kích thước khối UXCTC nên giảm thời gian phẫu thuật, giảm lượng máu mất và thời gian nằm viện. Nên tiến hành phẫu thuật sau khi ngừng GnRH đồng vận trong vòng tối đa 2 tuần. SPRMs (selective progesterone receptor modulators): Một thử nghiệm lâm sàng bao gồm những người bệnh UXCTC có triệu chứng được sử dụng UPA 5 mg/ngày (n=96) hoặc 10 mg/ngày (n=98) trong 13 tuần so với nhóm giả dược (n=48) cho thấy, kết quả kiểm soát được tình trạng chảy máu nặng 91-92% so với nhóm chứng là 19% đồng thời giảm kích thước và khối lượng UXCTC có ý nghĩa thống kê (Donnez và cs, 2012). 2. Loại trừ các tổn thương ung thư nội mạc tử cung hay cổ tử cung trước phẫu thuật Tất cả những trường hợp có xuất huyết tử cung bất thường cần được loại trừ ung thư trước khi tiến hành phẫu thuật bằng cách thực hiện các thủ thuật nạo sinh thiết từng phần, soi cổ tử cung, phết tế bào cổ tử cung, bấm sinh thiết cổ tử cung nếu có chỉ định. 3. Cần khảo sát kỹ trước phẫu thuật: 4. Giải thích và cung cấp đầy đủ thông tin cho người bệnh về điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, điều trị ngắn hạn và điều trị dài hạn. Người bệnh cần ký cam kết bản đồng thuận điều trị. 5. Đặt sonde JJ đối với các UXCTC to, UXCTC có gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước. Tất cả bệnh nhân có UXCTC to gây biến chứng chèn ép niệu quản, thận ứ nước trên siêu âm nên được chụp hệ niệu cản quang (Urographie intra veineuse-UIV) nhằm xác định mức độ tắc nghẽn. CT scan hoặc MRI cũng có thể là chọn lựa nếu cần khảo sát kỹ hơn về hệ niệu, bể thận và nếu điều kiện cơ sở y tế có sẵn. Những bệnh nhân có tắc nghẽn trên UIV mức độ nhiều cần được đặt sonde JJ trước mổ nhằm giúp phẫu thuật viên (PTV) có thể định vị được vị trí niệu quản một cách thuận lợi trong cuộc mổ. Trong một số trường hợp như khi UXCTC to, hình ảnh thận ứ nước trên siêu âm và không thực hiện được UIV vì nhiều lý do, có thể cân nhắc đặt sonde JJ thường quy trước phẫu thuật. Điều này rất có ích vì giúp PTV hạn chế được biến chứng tổn thương niệu quản khi bóc những UXCTC nằm ở vị trí khó, gần niệu quản. Ngoài ra nếu có xảy ra biến chứng tổn thương niệu quản trong lúc mổ, PTV có thể dễ dàng phát hiện sớm và hội chẩn bác sĩ chuyên khoa ngoại niệu kịp thời để xử trí. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA A. BÓC U XƠ CƠ TỬ CUNG Bóc UXCTC là một lựa chọn với trường hợp UXCTC có biến chứng nhưng mong muốn bảo tồn tử cung để mang thai. Bằng chứng cho thấy bóc UXCTC làm tăng tỷ lệ có thai phụ nữ < 35 tuổi có hiếm muộn, tỷ lệ sẩy thai giảm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001)(Machupalli và cs, 2013; Li và cs, 1999). Chỉ định:
Có UXCTC nhưng người bệnh muốn giữ tử cung để bảo tồn chức năng mang thai (người bệnh còn mong muốn có thai).
Bệnh nhân trẻ có xuất huyết tử cung nặng gây thiếu máu (Milton và cs, 2019), có UXCTC làm biến dạng buồng tử cung (L0, L1, L2).
Bệnh nhân trẻ có UXCTC gây đau vùng chậu. (Milton và cs, 2019)
Đau vùng chậu cấp
Đau mạn tính vùng chậu hoặc thắt lưng hoặc bị đè nặng vùng chậu
UXCTC gây hiếm muộn hoặc sẩy thai liên tiếp (Philippines Society for Reproductive Medicine, 2017).
Bệnh nhân không muốn cắt tử cung.
Tư vấn nguy cơ: Lựa chọn ngả thực hiện bóc u xơ: Tùy thuộc vào số lượng của khối u, kích thước, vị trí, mức độ dính và kinh nghiệm của phẫu thuật viên mà chọn ngả thực hiện bóc u xơ. Kiểm soát và xử trí tình trạng chảy máu trong quá trình bóc u xơ là ưu tiên hàng đầu để đạt kết quả tốt nhất sau phẫu thuật. (Kovac và cs, 2002). 1. Phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt UXCTC Chỉ định: Hiệp hội Phẫu Thuật Nội Soi Phụ khoa Hoa Kỳ (American Association of Gynecologic Laparoscopists, 2012) khuyến nghị rằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt u xơ là lựa chọn đầu tay cho các trường hợp UXCTC dưới niêm L0, L1, L2 có biến chứng gây xuất huyết nặng, vô sinh, sẩy thai liên tiếp, và kích thước khối u < 5 cm. Một nghiên cứu tại Hoa Kỳ gồm 1422 bệnh nhân ghi nhận nội soi buồng tử cung cắt u xơ L0, L1, L2 đạt kết quả cao trong việc điều trị xuất huyết tử cung bất thường. Tuy nhiên, tỷ lệ tái phát từ 14,5 – 30% sau 3 – 4 năm. Một nghiên cứu tiến cứu khác cũng tại Hoa Kỳ trong 3 năm cho kết quả khả quan khi 94,1% người bệnh đã kiểm soát được xuất huyết tử cung bất thường. Tương tự theo tác giả Piecak và Milart, 2017, phẫu thuật cắt bỏ UXCTC dưới niêm mạc giúp cải thiện tình trạng mang thai. Phẫu thuật viên có kinh nghiệm sẽ thực hiện được việc cắt UXCTC dưới niêm (L0, L1, L2) có kích thước 4 – 5 cm qua nội soi buồng tử cung. Cắt UXCTC dưới niêm L2 có nhiều khả năng thực hiện phẫu thuật 2 thì so với L0, L1 vì nguy cơ hấp thụ dịch cao và thủng tử cung trong phẫu thuật. Cần thận trọng khi u xơ dưới niêm cách lớp thanh mạc tử cung dưới 5 mm (Puri K và cs, 2014). Tai biến:
Chảy máu: Trong phẫu thuật nội soi cắt đốt u xơ L0, L1, L2, tỷ lệ chảy máu khoảng 0,1 – 6,0%, sử dụng bóng sonde Foley bơm 30 ml nước muối sinh lý có hiệu quả cầm máu (Piecak và Milart, 2017)
Tổn thương tử cung: nguy cơ chít hẹp cổ tử cung, thủng tử cung thường trong xẩy ra trong thì nong cổ tử cung, thủng tử cung trong thì cắt đốt có thể gây tổn thương ruột, bàng quang và các mạch máu lân cận (Piecak và Milart, 2017)
Dính buồng tử cung: Là biến chứng thường gặp trong phẫu thuật nội soi buồng tử cung cắt đốt UXCTC L0, L1, L2. Tỷ lệ dính buồng tử cung sau phẫu thuật 35-45% được báo cáo nếu sử dụng năng lượng đơn cực nhưng nếu sử dụng năng lượng lưỡng cực thì tỷ lệ này giảm xuống còn 7,5% (Roy và cs, 2017). Hiện nay tại Việt Nam, một số bệnh viện đã sử dụng bộ đốt lưỡng cực trong nội soi phụ khoa.
Một số phương pháp chống dính buồng tử cung sau phẫu thuật, được cho hiệu quả thấp như đặt dụng cụ tử cung, liệu pháp hormone, trong khi các phương pháp có hiệu quả chống dính buồng tử cung tốt hơn như sử dụng bóng của ống thông Foley, gel hyaluronic. Khuyến cáo nên sử dụng phương pháp chống dính trong khoảng 6-8 tuần sau phẫu thuật (Piecak và Milart, 2017).
Nếu cuộc mổ khó, kéo dài, cần bơm nhiều dịch vào buồng tử cung, có thể gây ra tăng tái hấp thụ dịch dẫn đến quá tải tuần hoàn, phù phổi cấp, phù não cấp. Nếu sử dụng dung dịch glycine mà truyền quá nhiều sẽ gây mất cân bằng điện giải (hạ natri máu, hạ protein máu và hematocrit thấp) gây buồn nôn, nôn, nhức đầu và lú lẫn (Piecak và Milart, 2017).
2. Mổ hở thành bụng bóc UXCTC Chỉ định: Trong quá trình phẫu thuật, cần giảm lượng máu mất bằng cách tiêm vasopressin hoặc các chất khác (xem phần các thuốc làm giảm chảy máu trong bóc UXCTC). Tỷ lệ vỡ tử cung, mổ lấy thai thấp hơn so với phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc u xơ. Có thể bóc nhân xơ ngả bụng bằng đường rạch nhỏ < 8 cm nếu các khối u không quá to. Phẫu thuật bóc UXCTC ngả bụng bằng đường rạch nhỏ là một lựa chọn nhằm giảm sự xâm lấn trên người bệnh có UXCTC lớn và nhiều khối. Đường rạch da < 8 cm, cho phép phẫu thuật viên có thể sờ nắn các khối u xơ nằm trong cơ tử cung và quá trình khâu phục hồi các lớp cơ của tử cung theo 3 lớp tiêu chuẩn dễ dàng hơn. Tai biến trong trong phẫu thuật thường là mất máu nhiều nên cần dự trù máu cùng nhóm. Tai biến sau phẫu thuật
Chảy máu trong vết khâu sau bóc nhân xơ nếu không khâu phục hồi cơ tử cung kỹ.
Nhiễm trùng, nhất là khi có tụ máu nơi khâu phục hồi cơ tử cung.
Vỡ tử cung trong lần mang thai sau, chiếm tỉ lệ 0 – 4%.
Dò bàng quang-âm đạo-trực tràng, tổn thương niệu quản.
3. Phẫu thuật nội soi ổ bụng bóc nhân xơ (mức độ chứng cứ: mạnh) Chỉ định:
UXCTC dưới thanh mạc và trong cơ có biến chứng.
Kích thước nhỏ hơn 10cm.
Tai biến trong phẫu thuật
Chảy máu nhiều, thời gian phẫu thuật kéo dài.
Đối với các nhân xơ to sau khi được bóc bằng nội soi, không thể lấy khối u ra khỏi ổ bụng qua đường rạch nội soi rất nhỏ, nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng máy bào lấy mô. Tuy nhiên, sử dụng máy bào lấy mô UXCTC có nhiều điểm không thuận lợi như thời gian gây mê kéo dài, khả năng khối u đã hóa ác tính (sarcoma). Bào khối u có thể làm rơi vãi các tế bào ung thư trong ổ bụng gây di căn cho bệnh nhân (Wong và cs, 2018) tổng kết 33723 trường hợp UXCTC ở Trung Quốc được bóc qua nội soi ổ bụng, có sử dụng máy bào điện. Trong số này có 62 ca u đã hóa ác tính (0,18%) do giải phẫu bệnh lý xác nhận. Do đó, nếu sử dụng máy bào thì phải đặt khối u vào trong bao.
Tổn thương ruột – bàng quang – các mạch máu lớn do đâm Trocar là biến chứng do lỗi kỹ thuật của phẫu thuật viên và thường ít khi gặp (Piecak và Milart, 2017).
Thuyên tắc khí là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Phẫu thuật viên và bác sĩ gây mê phải theo dõi sát và phát hiện sớm thuyên tắc khí nếu có xảy ra để điều trị kịp thời (Piecak và Milart, 2017).
Tai biến sau phẫu thuật Theo dõi sau bóc nhân xơ
bóc nhân xơ cơ tử cung ngả âm đạo (mức độ chứng cứ: Phẫu thuật bóc u xơ cơ tử cung ngả âm đạo, không rạch da là một phẫu thuật khó, chỉ nên được thực hiện đối với UXCTC nhỏ, nằm ở vị trí thuận lợi (cùng đồ sau). Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng cao và nhiều kinh nghiệm. B. CẮT TỬ CUNG DO U XƠ CƠ TỬ CUNG Phẫu thuật cắt tử cung và hai ống dẫn trứng là phương pháp điều trị tận gốc UXCTC có biến chứng. Cắt tử cung hiện nay là phẫu thuật thường gặp, chỉ đứng sau mổ lấy thai tại các bệnh viện chuyên ngành Sản Phụ khoa (Blandon và cs, 2007). Chỉ định Nếu cuộc mổ khó khăn, có thể cắt tử cung bán phần và hai ống dẫn trứng.
Nên cắt 2 buồng trứng nếu bệnh nhân trên 50 tuổi. Tuy nhiên, cần sự đồng thuận của bệnh nhân bằng văn bản.
Tư vấn
Các nguy cơ và tai biến của phẫu thuật cắt tử cung như tổn thương đường tiết niệu, ruột nếu dính nhiều.
Phẫu thuật cắt tử cung có thể gây ra mãn kinh sớm khoảng 2-3 năm.
Cắt tử cung có thể làm thay đổi cấu trúc sàn chậu (mất nút trung tâm đáy chậu tự nhiên nên có thể gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ, thường bắt đầu 5 năm sau mổ. Giảm Libido, rối loạn chức năng tâm lý (có thể trầm cảm) (Blandon và cs, 2007; Ewalds-Kvist và cs, 2005).
Các thủ thuật thay thế phẫu thuật: lợi ích và nguy cơ.
1. Phẫu thuật cắt tử cung qua mổ hở ngả bụng khi UXCTC quá lớn, lan tỏa, nhiều nhân, hoặc các trường hợp chống chỉ định phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo hoặc nội soi ổ bụng. 2. Phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt tử cung : thực hiện trên tử cung có kích thước < 14 tuần và không dính. Là lựa chọn tốt hơn so với phẫu thuật hở cắt tử cung ngả bụng do chất lượng sống tốt hơn và giảm biến chứng hậu phẫu. Tuy nhiên, để thực hiện loại phẫu thuật này, cần phải đánh giá cẩn thận kích thước tử cung, cũng như kinh nghiệm, kỹ năng của phẫu thuật viên và trang thiết bị nội soi của bệnh viện để có chỉ định phù hợp. Có thể thực hiện trên người bệnh chưa từng có thai, chưa sanh ngả âm đạo hoặc đã có phẫu thuật ngả bụng trước đó, nếu không dính nhiều vùng chậu. Phục hồi nhu động ruột sớm trong thời gian hậu phẫu. Tai biến trong phẫu thuật: Tai biến sau phẫu thuật:
Nhiễm trùng.
Dò âm đạo-trực tràng, bàng quang-âm đạo, niệu quản-âm đạo.
3. Phẫu thuật cắt tử cung ngả âm đạo Đây là phương pháp ít xâm lấn và chi phí rẻ nhất. Tuy nhiên, tương tự như phẫu thuật bóc UXCTC ngả âm đạo, đây là một phẫu thuật khó thực hiện, nhiều nguy cơ biến chứng như chảy máu nhiều, sa tạng chậu, tổn thương niệu quản. Phẫu thuật này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có kỹ năng và nhiều kinh nghiệm. Cần theo dõi sát tình trạng bệnh nhân sau mổ ở cơ sở y tế có đủ trang thiết bị kỹ thuật theo dõi để phát hiện sớm các biến chứng về niệu khoa (bí tiểu, tổn thương niệu quản), chảy máu sau mổ. Có thể cắt tử cung có UXCTC ngả âm đạo với sự trợ giúp của nội soi ổ bụng. Hiện nay, đã có phẫu thuật nội soi cắt tử cung được áp dụng rộng rãi và hiệu quả, do đó bác sĩ lựa chọn cắt tử cung ngả âm đạo cần cân nhắc kỹ nguy cơ và biến chứng có thể xảy ra.
CHƯƠNG X. CÁC THỦ THUẬT THAY THẾ PHẪU THUẬT Thuyên tẮc đỘng mẠch tỬ cung (Uterine Artery Embolisation − UAE) Thuyên tắc động mạch tử cung (nút mạch tử cung) là thủ thuật ít xâm lấn trong điều trị UXCTC, giúp bảo tồn tử cung và bệnh nhân nhanh chóng hồi phục. Phương pháp điều trị thực hiện bằng cách tiêm các hạt nhỏ vào mạch máu đến tử cung, mục đích chặn việc cung cấp máu cho u xơ để giảm triệu chứng và giảm kích thước của UXCTC. Có bằng chứng cho thấy thuyên tắc động mạch tử cung có hiệu quả giảm triệu chứng ngắn và trung hạn một cách đáng kể: UAE có hiệu quả trong điều trị hội chứng chèn ép và cường kinh tuy nhiên thiếu hiệu quả trong điều trị UXCTC dưới niêm và xuất huyết tử cung bất thường (Laughlin và Stewart, 2011; Telner và Jakubovicz, 2007). Chống chỉ định: Mong con, khối u nghi ngờ ác tính, mãn kinh, nhân xơ cơ tử cung có cuống, nhân xơ cơ tử cung dưới niêm mạc (Smeets và cs, 2010). Các biến chứng được ghi nhận bao gồm: Nhồi máu tử cung, tổn thương bàng quang và âm hộ, tổn thương buồng trứng, hội chứng sau tắc mạch (Post-embolization syndrome), đau, tăng tiết dịch âm đạo, mãn kinh sớm (Linden, 2012). Sau 5 năm điều trị tỉ lệ tái phát là 10 − 20% (cao hơn UXCTC dưới niêm) và cần được điều trị lại hoặc phẫu thuật (Memtsa và Homer, 2012). Tuy UAE tốn ít phí thực hiện hơn so với phẫu thuật nhưng sau đó cần theo dõi sát hơn, cần nhiều khảo sát hình ảnh, và thời gian theo dõi sau thủ thuật dài hơn (The REST Investigators, 2007). Bệnh nhân cần được tư vấn về nguy cơ thất bại điều trị, nguy cơ tái phát và cần can thiệp bổ sung. Phương pháp UAE không phải là lựa chọn đầu tay cho các phụ nữ đang mong con. Tiêu hỦy UXCTC bẰng nhiỆt MRI − Guided Focused Ultrasound (MRgFUS) hay High-Intensity Focused Ultrasound (HIFU) là phương pháp tập trung các chùm siêu âm năng lượng cao vào một mô đích, biến thành nhiệt năng. Nếu nhiệt độ tại mô mục tiêu lớn hơn 55 oC thì sẽ làm biến đổi protein mô đích khiến chết tế bào và hoại tử (Hindley và cs, 2004). Các mô xung quanh có thể bị ảnh hưởng ấm lên nhưng không bị hoại tử do nhiệt. Chỉ định:
Bệnh nhân có UXCTC mong muốn bảo tồn tử cung.
Bệnh nhân không muốn phẫu thuật bóc nhân xơ cổ điển.
Chống chỉ định: Mang thai, đường kính u xơ lớn hơn 10cm, Hct < 25%, cân nặng trên 113 kg, bệnh lý tim mạch (Hindley và cs, 2004; LeBlang và cs, 2010), sẹo mổ cũ trên đường đi của tia siêu âm, u xơ cơ tử cung vị trí khó tiếp cận, bệnh nhân có chống chỉ định với MRI có cản quang hay siêu âm có cản quang. Nhược điểm: Khó xác định chính xác được mục tiêu đích (Tempany và cs, 2003), khó đánh giá hiệu quả nhiệt lên cơ quan đích do hạn chế của siêu âm trong đánh giá hiệu quả nhiệt. Bệnh nhân nhanh chóng hồi phục sau 24 đến 48 giờ (LeBlang và cs, 2010). Hiệu quả giảm kích thước khối u xơ cơ tử cung phụ thuộc vào thể tích tưới máu sau khi điều trị bằng tiêu hủy UXCTC bằng nhiệt. Theo Zhang, thì có thể giảm kích thước khối u hơn 90,1%, giảm rõ rệt triệu chứng kinh nguyệt (Zhang và cs, 2010). Yêu cầu: Hướng của siêu âm từ thành bụng trước đến u xơ cơ tử cung không đi qua bàng quang và ruột, khoảng cách từ thanh mạc đến u xơ đích lớn hơn 15 mm(LeBlang và cs, 2010). Các bệnh nhân có dụng cụ tử cung phải được lấy ra trước thủ thuật (Ren và cs, 2007; Wang và cs, 2012). Tác dụng phụ: Vết bỏng da nhỏ, rát da, mụn nước thành bụng trước (Tempany và cs, 2003; Wang và cs, 2012). Bệnh nhân cần được tư vấn trước về thiếu dữ liệu an toàn về khả năng có thai và mang thai sau điều trị MRgFUS, nguy cơ vỡ tử cung khi mang thai, nguy cơ tái phát.
TIÊU HỦY UXCTC BẰNG SÓNG CAO TẦN (Radiofrequency Myolysis) Là phương pháp mới trong điều trị UXCTC. UXCTC thường được điều trị thu nhỏ kích thước trước thủ thuật bằng GnRH đồng vận (Goldfarb, 2008). Hiện nay tại Việt Nam, thủ thuật đã được bước đầu triển khai tại bệnh viện Từ Dũ.
CHƯƠNG XI. CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC PHẪU THUẬT ChuẨn bỊ trưỚc mỔ Hỏi kỹ bệnh sử và tiền căn bệnh nhân và gia đình dị ứng thuốc (tê, mê) hay thức ăn, thuốc đang dùng, có ngưng thở khi ngủ không, nghiện rượu hay thuốc, bệnh: phổi, tim, gan, thận, tuyến giáp, đái tháo đường cao huyết áp… (Hilditch và cs, 2008) Tư vấn các nguy cơ của phẫu thuật cắt tử cung, bóc UXCTC ( nội soi, mở bụng) và nội soi cắt nhân xơ TC dưới niêm mạc, nguy cơ tái phát khi bóc và nguy cơ vỡ tử cung khi có thai (xem điều trị phẫu thuật UXCTC). Ký cam kết phẫu thuật 1. Xét nghiệm thường quy: (O’Neill và cs, 2016)
Công thức máu, nhóm máu, Hemoglobin/Hct. Thời gian prothrombin (PT), thời gian activated partial thromboplastin (aPTT).
Xét nghiệm HbsAg, giang mai và HIV (sau khi tư vấn và bệnh nhân đồng ý).
Đường huyết.
Chức năng gan.
Chức năng thận creatinine/ huyết thanh
Bệnh nhân trong tuổi sinh đẻ nên được thử β-hCG. (O’Neill và cs, 2016)
Tổng phân tích nước tiểu.
X quang phổi.
Điện giải đồ: không cần xét nghiệm thường quy trừ khi bệnh nhân có tiền căn bất thường.
ECG không cần xét nghiệm thường quy ở bệnh nhân không có triệu chứng hay bệnh lý tim mạch (ACC/AHA)
Phết tế bào cổ tử cung (PAP) hoặc soi cổ tử cung nếu chưa có kết quả PAP.
Siêu âm đánh giá kỹ UXCTC về vị trí, kích thước và số lượng.
Quyết định can thiệp tùy theo vị trí, kích thước của UXCTC và xem xét quá trình điều trị hiếm muộn của bệnh nhân
UXCTC dưới niêm mạc (FIGO L0, L1, L2) gây biến dạng lòng tử cung làm giảm khả năng có thai.
UXCTC (FIGO L0, L1, L2): nội soi buồng tử cung bóc UXCTC dưới niêm trước khi điều trị hỗ trợ sinh sản.
CHƯƠNG XIV. NHỮNG ĐIỀU CẦN GHI NHỚ VỀ XỬ TRÍ U XƠ CƠ TỬ CUNG UXCTC là khối u vùng chậu lành tính thường gặp nhất ở phụ nữ. Yếu tố nguy cơ gồm: chủng tộc da đen, tuổi, tình trạng tiền mãn kinh, cao huyết áp, bệnh sử gia đình, thời gian kể từ lần sinh trước dài (hơn 5 năm), phụ gia thực phẩm và sữa đậu nành. Yếu tố giảm nguy cơ gồm hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể thấp, đa sản, dùng thuốc viên ngừa thai hay DMPA. Bệnh lý UXCTC không được hiểu rõ tuy nhiên nội tiết steroids đóng vai trò then chốt. Trong đó thụ thể progesterone đóng vai trò quyết định trong sự phát triển của UXCTC. Đa số không có triệu chứng lâm sàng. Phân loại UXCTC theo FIGO góp phần giải thích triệu chứng mà khối u gây ra cũng như ảnh hưởng đến phương pháp và kết quả điều trị. U xơ dưới niêm mạc thường được phân loại theo STEP-w. Cần chẩn đoán phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis) và sarcoma cơ trơn tử cung (leiomyosarcoma), xuất huyết tử cung bất thường và khối u vùng chậu như u buồng trứng. Biến chứng thường gặp của UXCTC là xuất huyết tử cung bất thường, thoái hóa, đau và chèn ép. Biến chứng hiếm gặp gồm thuyên tắc mạch, suy thận, xuất huyết trong phúc mạc, huyết khối tĩnh mạch mạc treo ruột và thoái hóa mủ. Thoái hóa ác rất hiếm. Siêu âm là phương pháp đầu tay giúp chẩn đoán UXCTC và phân biệt với bệnh tuyến-cơ tử cung (adenomyosis). MRI là phương pháp chẩn đoán hình ảnh chính xác nhất cho phát hiện, vị trí và phân loại khối u. CT giá trị thấp do không phân định được u với niêm mạc hay cơ tử cung. Siêu âm bơm nước lòng tử cung được đề nghị cho u xơ dưới niêm mạc. Siêu âm 3 D và nội soi buồng tử cung giá trị giới hạn trong chẩn đoán. Siêu âm màu không giúp phân biệt u lành hay ác.
Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng và siêu âm đầu dò âm đạo, siêu âm ngả bụng, siêu âm có bơm nước, siêu âm Doppler. Đôi khi, để chẩn đoán phân biệt, cần có cộng hưởng từ (MRI).
Điều trị:
Xu hướng hiện nay là giảm bớt chỉ định phẫu thuật cắt tử cung, kể cả bóc nhân xơ vì đã có nhiều loại thuốc giúp điều trị nội khoa rất hiệu quả.
Nếu u không có triệu chứng: không điều trị mà chỉ cần theo dõi các triệu chứng XHTCBT và triệu chứng chèn ép. Đối với phụ nữ tuổi mãn kinh cần theo dõi tiến triển sang ác tính, nhất là khi u to nhanh. Hướng dẫn bệnh nhân khám phụ khoa định kỳ 6 – 12 tháng một lần, mỗi lần gặp, nên hỏi và đánh giá kỹ các triệu chứng lâm sàng, siêu âm theo dõi sự phát triển của khối u.
Nếu u có triệu chứng XHTCBT nặng hoặc chèn ép nặng, nhất là ở người đã lớn tuổi, có đủ con, nên cân nhắc chỉ định phẫu thuật sau khi tư vấn kỹ về các thuận lợi và nguy cơ của từng biện pháp điều trị và để bệnh nhân tự lựa chọn, có cam kết bằng văn bản. Nếu có UXCTC loại L0, L1, L2: điều trị nội khoa để chấm dứt xuất huyết, tiến hành nội soi buồng tử cung, cắt các khối u. Nếu bệnh nhân chưa cần có thai ngay, có thể đặt dụng cụ tử cung có chứa progestin (levonorgestrel) để ngăn chặn dính buồng tử cung và tái phát triệu chứng.
Nếu các triệu chứng không nặng: có thể điều trị nội khoa ngay, kể cả các trường hợp đa nhân xơ hay nhân xơ to, loại L3.
CÁC THUỐC CÓ THỂ SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA UXCTC 1. Tranexamic acid chống ly giải fibrin. Có thể sử dụng: 2. Thuốc viên nội tiết kết hợp tránh thai (TVNTKHTT) có thể sử dụng nhưng hiệu quả thường chậm. 3. Các loại Progestins, uống hay đặt trong dụng cụ tử cung (LNG-IUS – vòng Mirena), hiện nay ít sử dụng vì sợi cơ của UXCTC có nhiều thụ thể progesterone cũng như estrogens nên có thể làm u to lên. Vòng Mirena có thể được sử dụng sau khi điều trị ngưng XHTCBT. 4. GnRH đồng vận ức chế tuyến yên chế tiết FSH và LH sau tiêm khoảng 7 – 10 ngày (do tác dụng flare-up ngay sau tiêm). Do ức chế nội tiết nên giảm các hormones steroids ở buồng trứng, khối UXCTC giảm thể tích, giảm xuất huyết tử cung. Khi ngưng thuốc, khối u to trở lại cùng với các triệu chứng. Liều sử dụng: Zoladex 3,6 mg hoặc Dipherelin 3,75 mg mỗi ống, tiêm dưới da hoặc tiêm bắp, 4 tuần một lần. Có thể tiêm tối đa 6 lần vì các tác dụng phụ gây triệu chứng giống mãn kinh và làm giảm mật độ xương. Có thể sử dụng GnRH đồng vận 3 tháng, ngưng khoảng 2 tuần trước mổ. 5. Thuốc điều hòa thụ thể progesterone có chọn lọc (SPRMs):
Mifepristone: (sử dụng off-label để điều trị UXCTC), chủ yếu gắn vào thụ thể PR-A nên có thể làm giảm thể tích khối u và tử cung khoảng 50% sau 3 tháng và cũng làm ngưng XHTCBT. Liều sử dụng: có thể 5 – 10 mg, uống mỗi ngày một viên đến khi ngưng xuất huyết. Mifepristone có thể gây dày NMTC, nhưng không phải là tăng sản hay ung thư. Cần theo dõi độ dày NMTC trong khi uống. Do cơ chế tác dụng là ức chế nội tiết, nên khi ngưng sử dụng, có tái phát.
Ulipristal acetate (UPA): Cơ chế tác dụng là làm tăng chết tế bào theo lập trình (apoptosis) và làm giảm mô nền trong khối u nên ít tái phát sau khi ngưng thuốc. UPA không có tác dụng trên sợi cơ bình thường của khối u, không ức chế trục hạ đồi-tuyến yên-buồng trứng nên không gây triệu chứng mãn kinh như GnRH đồng vận. Uống UPA 5 mg, một viên mỗi ngày có thể làm ngưng XHTCBT trên 91% bệnh nhân và làm ngưng xuất huyết sau 10 ngày điều trị trên 50% bệnh nhân. kích thước khôi u giảm 25% sau 13 tuần.
Điều trị nội khoa UXCTC bằng UPA là một biện pháp: ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA UXCTC Một số trường hợp có thể vẫn cần chỉ định điều trị ngoại khoa: phẫu thuật bóc nhân xơ tử cung hoặc cắt tử cung: 1. Bóc nhân xơ tử cung: đối với những phụ nữ 2. Cắt tử cung và hai ống dẫn trứng: đối với những phụ nữ
Có UXCTC nghi ngờ thoái hóa ác tính.
Có quá nhiều nhân xơ, dự kiến còn rất ít hoặc không còn mô lành sau khi bóc hết nhân xơ.
Trong khi bóc nhân xơ mà không kiểm soát được chảy máu.
Phụ nữ lớn tuổi đã có đủ con.
Có bệnh lý kèm theo như lạc NMTC nặng, hoặc có bệnh lý cổ TC.
Nếu khi mổ cắt TC quá khó vì TC dính nhiều với ruột và các cơ quan lân cận, có thể cắt TC bán phần và 2 ống dẫn trứng.
Cần tư vấn kỹ:
Có thể cắt TC qua mổ hở thành bụng hay qua nội soi, đường âm đạo hay ngả bụng.
Các nguy cơ và tai biến của từng phương pháp.
Cung cấp thông tin đầy đủ như, cắt TC, dù có để lại 2 buồng trứng, vẫn có thể làm cho phụ nữ mãn kinh sớm 2 – 3 năm…
Cắt 2 ống dẫn trứng kèm với cắt TC là để giảm tỷ lệ ung thư buồng trứng.
Cắt TC làm thay đổi cấu trúc sàn chậu, có thể làm gia tăng tỷ lệ sa tạng chậu sau mổ.
Nếu bệnh nhân và gia đình không hiểu rõ ảnh hưởng của việc cắt TC, có thể đưa đến rối loạn chức năng tâm lý, giảm libido, ảnh hưởng hạnh phúc gia đình sau này.
3. Chọn phương pháp phẫu thuật để bóc nhân xơ hay cắt TC: có thể bằng mổ bụng hở hay nội soi, ngả bụng hay đường âm đạo, tùy theo các điều kiện có phẫu thuật viên được đào tạo đúng mức và nhiều kinh nghiệm, có trang bị máy nội soi và dụng cụ đầy đủ, cơ sở có khả năng cấp cứu tốt, có đủ cơ số máu và các thành phần của máu. Phải cân nhắc thận trọng trong tư vấn cho bệnh nhân, giải thích và thông tin đầy đủ về thuận lợi cũng như nguy cơ, tai biến có thể có, để bệnh nhân cùng bác sĩ chọn cách xử trí thích hợp nhất. Tuy bệnh nhân có tham gia vào quyết định chọn phương pháp phẫu thuật, nhưng chúng ta cần nhớ, bác sĩ phẫu thuật viên và gây mê hồi sức vẫn là người chịu trách nhiệm chính khi có tai biến xảy ra.
Biểu đồ 1. Phác đồ xử trí u xơ cơ tử cung.
BAN THƯ KÝ BIÊN SOẠNBS CKII. Bùi Đỗ HiếuBS CKI. Vương Tú NhưBS CKII. Hồ Cao CườngBS CKI. Châu Ngọc MinhBS CKI. Bùi Quang TrungBS CKI. Lê Văn KhánhThS. BS. Hê Thanh Nhã YếnBS CKI. Triệu Thị Thanh TuyềnBS CKI. Lê Tiểu MyBS CKI. Vũ Nhật KhangBS. Hồ Ngọc Anh VũBS. Nguyễn Minh NhậtBS. Lê Văn Thành
BAN THƯ KÝ HÀNH CHÁNHNguyễn Thạch Thảo NguyênVũ Thị HàTrần Hữu Yến Ngọc
Down: 0 View: 188